Neues Antidepressivum: Milnacipran

Der Markt der Antidepressiva in Deutschland ist eher überschaubar. Die letzte Innovation war Vortioxetin, das bei gleicher Wirksamkeit wie andere SSRI besser verträglich zu sein schien. Bedauerlicherweise werden seit kurzem die Kosten von Vortioxetin in Deutschland nun nicht mehr erstattet.

Mit Milnacipran hat die Firma Neuraxpharm nun in Deutschland einen Wirkstoff eingeführt, der in anderen Ländern schon länger als Antidepressivum verwendet wird, und der pharmakologisch interessant ist. Die bisherige Studienlage und die Pharmakologie der Substanz lassen hoffen, dass Milnacipran bei gleicher Wirksamkeit wie Venlafaxin besser verträglich ist. Es ist unter dem Namen MILNAneuraX® in Deutschland verfügbar und kann verordnet werden.

Milnacipran

• ist ein SSNRI, ein selektiver Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
• verursacht kaum Wechselwirkungen, da es fast nicht über Cytochrome verstoffwechselt wird und keinen aktiven Metaboliten hat
• zeigt in den bisherigen Studien eine Wirkstärke vergleichbar mit Venlafaxin

Geschichte

Als Antidepressivum ist es in über 40 Ländern zugelassen, wurde in Deutschland aber erst 2016 auf den Markt gebracht.

Für die Indikation Fibromyalgie ist Milnacipran seit 2009 in den USA zugelassen, in Europa wurde es aufgrund von „unwesentlicher Wirkung und fehlender Langzeitdaten in einer europäischen Population“ für diese Indikation nicht zugelassen¹.

Pharmakologie

Milnacipran gehört wie Venlafaxin und Duloxetin zur Gruppe der SSNRI. Dabei ist das Verhältnis der Serotonin-Wiederaufnahme zur Noradrenalin-Wiederaufnahme bei Milnacipran ausgeglichener. Die Grafik zeigt für diese drei Substanzen jeweils das Verhältnis aus Serotonin-Wiederaufnahmehemmung zu Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung an. Man sieht, dass Milnacipran einen deutlich höheren Anteil an Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung im Vergleich zu Venlafaxin und Duloxetin hat.

Milnacipran wird nur zu 10 % über die Leber metabolisiert, daher muss man keine Cytochrom-Wechselwirkungen beachten.

Wirksame Metaboliten hat es nicht.

Da es zu 90 % renal ausgeschieden wird, muss man bei Patienten mit relevanten Nierenfunktionsstörungen die Dosis gegebenenfalls auf die 25-50 mg pro Tag reduzieren.

Klinischer Einsatz

Milnacipran ist in Deutschland zur Behandlung der Depression zugelassen. Üblicherweise wirken SSNRI auch gut bei Angststörungen und Zwängen (wobei es hierfür gegenwärtig keine Zulassung hat).

Dosierung

• Erste Woche: 25-0-0-0 mg
• Zweite Woche 25-0-25-0 mg
• Ab der dritten Woche: 50-0-50 mg
• Einzunehmen mit den Mahlzeiten.
• Die zweite Einnahme sollte nicht nach 16:00 erfolgen, um Einschlafstörungen zu vermeiden.

Nebenwirkungen

Die häufigsten Nebenwirkungen unter Milnacipran sind wie bei allen SSNRI Übelkeit, Kopfschmerzen und Unruhe. Mehr noch als bei anderen SSNRI werden unter Milnacipran auch Bluthochdruck und ein beschleunigter Puls angegeben. Insgesamt ist es aber den Studien nach ein sehr gut verträgliches Medikament. Insbesondere die von manchen anderen SSRI bekannten Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder eine Verlängerung der QTc-Zeit treten erfreulicherweise nicht auf.

Kosten

100 Tabletten zu 50 mg kosten ca. 83 €. Bei einer typischen Tagesdosis von 100 mg entspricht dies Tagestherapiekosten von 1,66 €. Die Tagestherapiekosten von 150 mg Venlafaxin betragen etwa 0,60 €.

Mein persönliches Fazit

Ich habe Milnacipran selbst bislang noch nicht verordnet. Die Studienlage und das pharmakologische Profil lassen vermuten, dass es genausogut wirksam ist wie Venlafaxin und Duloxetin, dabei aber praktisch keine problematischen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten macht, im Gegensatz zu Citalopram keine QTc-Zeit Verlängerung verursacht und gut vertragen wird. Der deutlich größere Anteil an Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung könnte dazu führen, dass es bei Depressionen, insbesondere aber auch bei Angststörungen noch wirksamer sein könnte. Es könnte aber auch eine verstärkte Unruhe verursachen, daher sollte man es schrittweise eindosieren. Ich werde dies beobachten.

Weblinks

Cochrane-Analyse zur Wirksamkeit der Substanz im Vergleich zu anderen Antidepressiva (das PDF ist hier kostenlos downloadbar): https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19588396?dopt=Abstract

1. http://www.ema.europa.eu/docs/de_DE/document_library/Summary_of_opinion_-_Initial_authorisation/human/001034/WC500089875.pdf ↩

P.S.: Da die Frage aufkam: Ich habe für diesen Post keine Zuwendung in irgendeiner Form von der Firma oder jemand anderem bekommen. Ich habe keine Interessenkonflikte in dieser Sache.