Ja ja, die Menschen stellen sich ja die unterschiedlichsten Sachen unter ihrem Weihnachtsbaum vor. Ich selbst mag gerne Schokolade, gut geschriebene Bücher über Psychopharmakologie, und alles Elektrische. In die zweite Kategorie gehört eindeutig das Drogentaschenbuch von Prof. Norbert Scherbaum aus Essen.

Es gibt einen guten und vollständigen Überblick über aktuelle Drogen, damit verbundene Krankheiten und Therapiemöglichkeiten. Das Buch zeichnet sich durch ein sehr hohes Maß an Praxisnähe aus. Die reichhaltige Bebilderung macht den Stoff gut zugänglich, und in jedem Kapitel wird sehr viel aus langjähriger Erfahrung gewonnenes konkretes Praxiswissen vermittelt. Zu den meisten Substanzen gibt es Abschnitte, die im Sinne von „safer use“ beschreiben, was man auch als Konsument wissen muss, um keine schwerwiegenden Komplikationen zu erleiden.

Interessant finde ich das Konzept, dass man zum Buch in der Papierform ohne weitere Zusatzkosten auch einen elektronischen Zugang über das Thieme-Portal eRef zum kompletten Buchinhalt hat. Das erfüllt meinen Wunsch, durch den Kauf eines Fachbuches zu einem Preis die gedruckte und die eBook-Variante zu erhalten. So hat man das beste aus beiden Welten kombiniert. Ein Papierbuch zum raschen Nachschlagen, ruhig lesen und zugleich den elektronischen Zugang über das Smartphone, Tablet oder Web, so dass man es von überall aus lesen kann. So soll es sein!

Das Buch liest sich locker und spannend, da braucht man gar keinen Roman mehr, zusammen mit der Schokolade bin ich jedenfalls versorgt.

Bei Amazon findet ihr das Buch hier (Affiliate-link).

Der Benkert / Hippius gilt zurecht als die Bibel der Psychopharmakologie. Es gibt ihn gefühlt schon seit Christi Geburt, jeder Gläubige hat ein Exemplar, und wenn´s drauf ankommt, wird hieraus gelesen.

Anders als die Bibel wird der Benkert / Hippius allerdings alle zwei Jahre aktualisiert. Vor wenigen Tagen ist nun die elfte Auflage erschienen: Benkert / Hippius (affiliate-link).

Seinem Konzept treu bleibend ist der Benkert / Hippius ein Lehrbuch und ein Nachschlagewerk in einem.

Die großen Kapitel (Antidepressiva, Antipsychotika, Anxiolytika, …) beginnen mit mehrseitigen Übersichtsartikeln zu den Grundprinzipien der Therapie in diesen Bereichen. Diese Kapitel erklären auch für relative Neulinge die wesentlichen Therapieprinzipien gut verständlich.

Es folgen ausführliche Darstellungen der einzelnen Präparate der Gruppe, mit Angaben zu Pharmakodynamik, Pharmakokinetik, Indikationen, Dosierung, Nebenwirkungen, Risikopopulationen (in dieser Auflage neu), Kontraindikationen, Interaktionen und einer Bewertung. So kann man sich schnell ein sehr gründliches Bild von jedem einzelnen Medikament machen.

Auch spezielle Gebiete wie zum Beispiel „Medikamente zur Behandlung von Essstörungen und Adipositas“ oder das sehr interessante Kapitel „Psychopharmakotherapie psychiatrischer Notfallsituationen“ erklären Bereiche, die selbst in den umfangreichsten Lehrbüchern der Psychiatrie traditionell zu kurz kommen.

Zum Glück ist auch die neue Auflage wieder solide gebunden. Zumindest bei mir wird sie es in den nächsten zwei Jahren sicher brauchen….

Bei Amazon findet ihr das Buch hier: Benkert / Hippius (affiliate-link)

(Bild: Theo Crazzolara – Feuerwerk. Creative Commons)

Das Jahr 2016 ist nun schon lange abgeschlossen, und ich möchte einen kurzen Rückblick geben, was sich aus meiner ganz persönlichen Sicht in der Psychiatrie und auch der Psychopharmakologie getan hat.

Bezüglich der gesetzlichen Rahmenbedingungen hat sich einiges getan. Bezüglich der verfügbaren Psychopharmaka war es ein eher ruhiges Jahr.

Aber eins nach dem anderen:

Relevante Gesetzesänderungen 2016

PEPP

Lange Zeit sah es so aus, als würde zum Anfang 2017 das PEPP-System scharf geschaltet werden. Dies hätte wesentliche Auswirkungen auf die Art gehabt, wie stationäre Behandlungen in der Psychiatrie gegenüber den Krankenkassen abgerechnet werden. Doch aufgrund des heftigen Protestes von vielen Seiten hat Bundesminister Gröhe die Umsetzung des PsychVVG erst mal aufgehoben mit dem Plan, ein für die stationäre Psychiatrische Versorgung passenderes Abrechnungssystem zu erarbeiten. Bis dahin bleibt es erst einmal beim bisherigen Stand.

Neues PsychKG NRW

Im Land Nordrhein-Westfahlen, und nur dort, gilt ab dem 1.1.2017 ein neues PsychKG. Es stärkt die Rechte der Patienten und führt im Regelfall den Richtervorbehalt für die Zwangsmedikation ein. Darüber hinaus konkretisiert es die Anforderungen an die Dokumentation. Hier findet ihr einen ausführlichen Artikel dazu, hier ein kurzes Video, das die Neuigkeiten zusammenfasst.

Das Neue-psychoaktive-Stoffe-Gesetz (NpSG)

Seit dem 26.11.2016 gilt in Deutschland das „Neue-psychoaktive-Stoffe-Gesetz (NpSG)“. Dieses Gesetz wurde erforderlich, nachdem es auf dem Drogenmarkt üblich wurde, bestimmte Drogen chemisch immer wieder in geringfügig veränderter Form zu synthetisieren. Bis sie explizit als verboten gelistet worden sind, vergingen jeweils einige Monate, und in dieser Zeit waren sie legal. Üblich war dies vor allem bei synthetischen Cannabinoiden (legal high´s) und Amphetaminderivaten. Das NpSG regelt nun, dass alle Derivate dergleichen Substanzgruppe unter das Betäubungsmittelgesetz fallen. Eine ausführliche Beschreibung hierzu findet ihr auf dem Blogpost zu Spice.

Neue Medikamente

Milnacipran

In Deutschland ist unter dem Handelsnamen MilnaNeuraX® der Wirkstoff Milnacipran als Antidepressivum neu auf den Markt gekommen. Es ist ein Serotonin-Wiederaufnahmehemmer mit einer recht ausgeprägten Noradrenalin-Wiederaufnahemhemmung. So sollte es vor allem bei Depressionen mit reduziertem Antrieb wirksam sein. Auch bei Angststörungen bietet sich dieses Profil an, hier hat Milnacipran aber noch keine Zulassung. Im Vergleich zu Citalopram scheint es weniger Nebenwirkungen zu haben, insbesondere ist keine QTc-Zeit-Verlängerung bekannt. Meinen Artikel zu Minacipran findet ihr hier.

Trevicta

Mit Trevicta® steht Paliperidon nun auch als Drei-Monats-Depot zur Verfügung. Patienten, die zuvor stabil auf Xeplion® (Paliperidon als Ein-Monats-Depot) eingestellt sind, können hierauf umgestellt werden.

Vortioxetin (Brintellix®) wurde in Deutschland aus dem Vertrieb genommen

Mit Vortioxetin kam Mitte 2015 ein gut verträgliches SSRI auf den Markt, das in kurzer Zeit viel Aufmerksamkeit gewonnen hat. Ich selbst habe es häufig mit gutem Erfolg verschrieben, Nebenwirkungen zeigten sich kaum. Aufgrund einer Einschätzung des GBA wurde allerdings ein Zusatznutzen von Vortioxetin gegenüber anderen SSRI als nicht nachgewiesen eingestuft, daher wurde als Preis der Preis generisch erhältlicher SSRI festgesetzt. Zu diesem Preis vertreibt die Herstellerfirma das Präparat in Deutschland nun nicht mehr (Artikel hier).

Aktuelle Entwicklungen im Verschreibungsverhalten

Valproat ist als Phasenprophylaktikum weiter auf dem Rückzug

Seit März 2015 gilt eine mehr als deutliche Warnmeldung für Valproat für Frauen im gebärfähigen Alter, da Valproat ein erhebliches teratogenes Potential hat. Von den Kindern, die während der Schwangerschaft Valproat ausgesetzt waren, zeigten laut Studienlage 30-40 % schwerwiegende Entwicklungsstörungen wie Lernschwierigkeiten, reduzierte Intelligenz oder Symptome von Autismus oder ADHS; weitere 10 % entwickelten angeborene Missbildungen wie Neuralrohrdefekte. (Mein Artikel hier).

Daraufhin kam es zu einem deutlichen Rückgang der Verschreibung von Valproat bei Frauen im gebärfähigen Alter. Diese Entwicklung hat sich 2016 fortgesetzt, Valproat sieht man bei Frauen im gebärfähigen Alter nur noch selten. Wenn man es dennoch sieht, muss man oft feststellen, dass die inzwischen verpflichtende schriftliche Aufklärung nicht erfolgt ist, und in der Regel wird man Valproat dann auf ein anderes Phasenprophylaktikum umstellen.

Generika haben sich weiter durchgesetzt

In Deutschland sind inzwischen praktisch alle gängigen Antipsychotika als wesentlich preiswertere Generika erhältlich, auch bei den Antidepressiva ist die Auswahl an Generika groß. Meiner persönlichen Beobachtung nach gibt es viel seltener als früher die Diskussion, dass ein Patient unbedingt ein „Original-Präparat“ haben will. Aber ich arbeite auch im Krankenhaus und bekomme das vielleicht nicht so gut mit…

Interaktions-Check-Programme werden häufiger eingesetzt

Die Pharmakotherapie wird auch nicht unkomplizierter, zumal die Patienten immer öfter alt, komorbide und von mehreren Fachdisziplinen gleichzeitig behandelt werden. Ich beobachte eine zunehmende Anwendung von Interaktions-Check-Programmen. Im Krankenhaus gewinnen auch die Diskussionen um elektronische Verordnungen und Unit-Dose Konzepte mehr Freunde. (Artikel zu Wechselwirkungen hier)

Die Aufmerksamkeit für die QTc-Zeit wächst

Wusste früher kaum ein Psychiater, was es mit dieser obskuren QTc-Zeit auf sich hat, hat sich dieses Wisssen nun besser etabliert. Wenn beispielsweise ein Patient mit einem vorbestehenden Long-QT-Syndrom in die Behandlung kommt, kann er inzwischen davon ausgehen, dass sein behandelnder Psychiater weiß, worauf er zu achten ha

Entwicklungen auf dem Drogenmarkt

Chrystal Meth

Die von vielen – auch von mir – befürchtete Crystal-Meth Flut hat Deutschland zum Glück noch nicht überrollt. Zwar ist Crystal insbesondere in den grenznahen Gebieten Ostdeutschlands weiterhin ein großes Problem; auch sieht man in Westdeutschland immer wieder mal Konsumenten, aber eine starke Zunahme darüber hinaus vermeine ich nicht festzustellen. Hoffen wir, dass dieses Teufelszeug nicht weiter an Boden gewinnt.

Die Opiatler altern weiter

Die Gruppe der geschätzten 100.00-180.000 Opiatabhängigen in Deutschland¹ altert weiter in Würde vor sich hin. Es scheint bei den jungen Menschen weniger neue Opiatabhängigkeiten zu geben, dort stehen Amphetamine und andere Drogen höher im Kurs. Praktisch zeigt sich das so, dass die Substitutionsambulanzen jetzt Patienten mit langsam steigerndem Altersdurchschnitt betreuen. Ich habe im letzten Jahr über einen Patienten beraten, der sein Methadon nun ins Altersheim geliefert bekommen muss.

Eure Einschätzung !

Das war nun meine bewussst subjektive Einschätzung davon, was 2016 wichtig war und welche Trends ich beobachtet habe. Wie ist eure Einschätzung? Welche wichtigen Trends habt ihr beobachtet? Gab es 2016 andere interessante neue Medikamente? Schreibt eure Beobachtungen und Beurteilungen in die Kommentare!

1. Quelle: Das Drogentaschenbuch, Scherbaum, 2016. http://amzn.to/2jqWrV8 ↩

Damit wir uns nicht falsch verstehen: Psychotische Zustände aller Art sind natürlich eine klare Indikation für ein Neuroleptikum, und ich bin froh und dankbar, dass es zur Behandlung von Psychosen, von wahnhaften Depressionen, Delirien und anderen Erkrankungen mit psychotischen Symptomen Neuroleptika gibt und ich verschreibe Neuroleptika in dieser Indikation natürlich.
Und es gibt auch Indikationen jenseits eindeutig psychotischer Symptome für den Einsatz von Neuroleptika. So haben sie ihre Existenzberechtigung in der Therapie von ganz bestimmten Impulskontrollstörungen. Und ja, sie können bei Gedankengrübeln im Rahmen schwerer Depressionen eine auflockernde Wirkung haben.
Aber so wirksam sie bei psychotischen Erkrankungen sind; Wundermittel sind die Neuroleptika nun unzweifelhaft auch nicht. Es gibt viele Situationen, in denen man sich ein wirkstarkes Medikament wünscht, aber keines zur Verfügung hat. Dann hilft aber auch der Griff zum Neuroleptikum nichts.

Typische Beispiele sind:

• Borderline-PatientInnen ohne psychotische Symptome erhalten oft ein mittelpotentes Neuroleptikum. Dies sediert und wird daher von den PatientInnen selbst nicht selten als angenehm empfunden. Für die über die Sedierung hinausgehende neuroleptische Komponente gibt es aber keine Indikation und meiner Einschätzung nach bewirkt sie auch keine Abnahme von Anspannung, Dissoziation, selbstverletzendem Verhalten oder anderen Borderline-typischen Symptomen. So schön das auch wäre.
• Neuroleptika bewirken auch keine Stabilisierung der Stimmung über den Verlauf eines Tages. Das können nicht einmal die irreführend als „Stimmungsstabiliserer“ benannten Phasenprophylaktika. Und Neuroleptika schon gar nicht.
• Ich weiß, dass Quetiapin Zulassungen als Phasenprophylaktikum und zur Augmentation (Unterstützung, Verstärkung) in der Behandlung von Depressionen hat. Ich halte die Studienlage, die zu diesen Zulassungen geführt hat, für nicht gerade überwältigend. Jeder sollte sich selbst ein gut informiertes Bild darüber machen, für wie wirkstark er Quetiapin in diesen Indikationen hält. Ich halte es hier nicht für sehr wirkstark. Dasselbe gilt für die Zulassung von Aripiprazol in der Indikation als Phasenprophylaktikum.
• Und noch weniger helfen Neuroleptika bei gewünschten Verhaltensänderungen aus dem Bereich der Pädagogik. Das Behandlungsziel, jemand möge sich in irgend einer Form sozial adäquater verhalten oder sei irgendwie „nicht mehr führbar“ oder „nicht mehr haltbar“ ist immer dann, wenn diese Verhaltensänderung nicht psychotisch bedingt ist, keine Indikation für ein Neuroleptikum.

Neuroleptika bremsen die dopaminerge Neurotransmission. Dopamin aber ist unerläßlich für Antrieb, Motivation und Freude. Daher darf ein Eingriff in diesen Transmitterhaushalt nur erfolgen, wenn eben dieser Transmitterhaushalt krankheitsbedingt überaktiv ist. Und sonst nicht. Egal, wie verzweifelt der Behandler ist.

Inzwischen weiß wohl jeder Psychiater, dass er auf die QTc-Zeit im EKG achten muss. Es gibt Medikamente, die die Erregungsausbreitung im Herzen verlangsamen können und im schlimmsten Fall eine tödliche Herzrhythmusstörung auslösen können. Ob und in welchem Maße dieses Problem auftritt, kann man im EKG anhand der QTc-Zeit ablesen. Einen ausführlichen post dazu habe ich hier geschrieben.

Ich bereite gerade einen Vortrag für das Forum für medizinische Fortbildungen im Sommer vor, und habe die wichtigsten take-home-messages zur QTc-Zeit auf Folien zusammengestellt.

Die QTc- Zeit ist kritisch, wenn sie

• bei Männern > 450 ms beträgt
• bei Frauen > 470 ms beträgt
• unter der Medikation um 60 ms oder mehr angestiegen ist.

Ich habe auch noch zwei Folien erstellt, die für die Gruppe der Antidepressiva und der Antipsychotika jeweils drei unkritische, mittelmäßig verdächtige und kritische Medikamente nennt.

Ich habe die Folien hier hochgeladen; wer sie für Fortbildungsveranstaltungen verwenden will, darf das gerne tun, unter Hinweis auf die Quelle.

Das BfArM hat nach Antrag von Forschern der Unversität Bonn mit Hariboridol seit langer Zeit einmal wieder ein neues Neuroleptikum zugelassen. Die Substanz hat einen innovativen Wirkmechanismus und gilt als gut verträglich.

Pharmakologie

Hariboridol wirkt agonistisch an Dopamin-Rezeptoren des limbischen Systems. In Studien an gesunden Studenten wurde es innerhalb von wenigen Minuten vollständig resorbiert. Die Substanz ist ausgesprochen lipophil und sucht sich ein großes Verteilungsvolumen.

Klinischer Einsatz

Hariboridol ist indiziert insbesondere bei depressiver Stimmungslage und Derealisationen, wie zum Beispiel dem Gefühl „alles hier erscheint mir wie im Kino“.

Unerwünschte Wirkungen

Nachdem unabhängige Studien zunächst recht deutliche Gewichtszunahmen unter Hariboridol zeigten, legt eine von der Herstellerfirma durchgeführte Studie jetzt nahe, dass das Gewicht unter Hariboridol durchschnittlich um 4,2 Kg sinkt. Eine Bestätigung dieser Studie steht allerdings noch aus.

Dosierung

Die empfohlene Tagesdosis beträgt 0-0-50-100 Gramm mit abendlichem Schwerpunkt.

Mein persönliches Fazit

Hariboridol hat eine gute und sichere stimmungsaufhellende Wirkung und führt zu keinerlei EKG-Veränderungen. Die Gerüchte über mögliche Gewichtszunahmen halte ich für Fake-News.

Hariboridol ist in unterschiedlichen Wirkstärken verfügbar.

Wie das Deutsche Ärzteblatt hier berichtet, hat die FDA mit Valbenazin erstmalig ein Medikament zugelassen, dass gegen tardive Dyskinesien wirksam sein soll. Unter tardiven Dyskinesien versteht man eine seltene, aber sehr beeinträchtigende Nebenwirkung, die vor allem klassische Neuroleptika wie Haloperidol verursachen können. Nach jahrelanger Medikation vor allem hochdosierter hochpotenter klassischer Neuroleptika entwickeln einige Patienten unwillkürliche Bewegungen vor allem im Gesichtsbereich, zum Beispiel Zuckungen, Schmatz- und Kaubewegungen. Wer so etwas noch nicht selbst bei einem Patienten beobachtet hat, kann hier ein Video auf Youtube finden, das einen ausgeprägten Fall von tardiver Dyskinesie dokumentiert. Das tückische an Spätdyskinesien ist, dass sie oft dauerhaft bestehen bleiben, auch wenn man das verursachende Medikament längst abgesetzt hat.

Pharmakologie

Man weiß schon lange, dass ein dopaminantagonistisches Neuroleptikum wie Haloperidol die Symptomatik reduzieren kann, aber bislang hat sich wohl niemand wirklich wohl damit gefühlt, genau das Medikament zur Therapie der Spätdyskinesie einzusetzen, dass sie ursächlich auslöst.

Valbenazin hemmt die Funktion des VMAT2 (Vesicular monoamine transporter 2), der in den Zellen Monoamine wie Dopamin vom Zytosol an die präsynaptischen Vesikel transportiert und reduziert somit die Verfügbarkeit von Dopamin im synaptischen Spalt. Kritisch betrachtet hat es also im Ergebnis einen vergleichbaren Wirkmechanismus wie Neuroleptika. Es ist zu hoffen, dass es selbst keine Spätdyskinesien auslöst.

Klinische Wirkung

Die Wirkung von Valbenazin wurde in der Zulassungsstudie Kinect 3 (Abstract hier) untersucht. Es wurden 234 von Spätdyskinesien betroffene Patienten über 6 Wochen in einer randomisierten, doppelblinden Studie untersucht. Es gab drei Gruppen: Placebo, Valbenazin 40 mg / Tag oder Valbenazin 80 mg pro Tag. Die Gruppe, die mit 80 mg Valbenazin behandelt wurde, habe eine signifikante und klinisch relevante Abnahme der unwillkürlichen Bewegungen gegenüber der Placebogruppe erlebt. Daher hat die FDA das Medikament nun in den USA zugelassen.

Unerwünschte Wirkungen

Unter Valbenazin trete bei mehr als 5 Prozent der Patienten Schläfrigkeit auf. QTc-Zeit Verlängerungen sind möglich. Daher dürfen die Patienten zu Beginn der Behandlung keine Fahrzeuge führen oder gefährliche Maschinen bedienen.

Dosierung

• In der ersten Woche 40 mg pro Tag
• Ab der zweiten Woche 80 mg pro Tag
• Patienten mit Leberfunktionsstörungen: 40 mg pro Tag

Verfügbarkeit

Valbenazin ist in den USA seit April 2017 unter dem Handelsnamen INGREZZA® verfügbar (Pressemitteilung der Herstellerfirma Neurocrine Biociences hier). Informationen für Patieten und Ärzte finden sich auf der Webseite www.ingrezza.com.

In Deutschland ist es noch nicht zugelassen und noch nicht verfügbar. Es müsste aber eigentlich im Einzelfall über die internationale Apotheke bestellbar sein.

Mein Fazit

Es wäre sehr erfreulich, wenn Valbenazin in der Praxis die Wirksamkeit zeigt, die die Zulassungsstudie vermuten lässt. Wenn einer der Leser dieses Blogs Erfahrungen mit dem Medikament gemacht hat, etwa nach Bestellung über eine internationale Apotheke, wäre ich sehr dankbar, wenn er hier in den Kommentaren darüber berichtet.

Im Alkoholentzugsdelir gibt man in der Regel ein Benzodiazepin (oder Clomethiazol) und ein Neuroleptikum. Auch bei anderen Delirursachen ist die Gabe eines Benzodiazepins oft hilfreich.

Allerdings sind nicht alle Benzodiazepine gleich geschaffen.

Gerade das früher sehr häufig eingesetzte Diazepam ist im Delir aus drei Gründen nicht die beste Wahl:

1.) Diazepam hat eine relevante anticholinerge Wirkung. Anticholinerge Wirkungen verstärken in aller Regel die delirante Symptomatik. Im Delirmanagement ist neben dem Grundsatz, die Ursache zu beheben, wahrscheinlich der zweitwichtigste Grundsatz, die Gesamtlast der anticholinergen Wirkung der verwendeten Medikamente zu reduzieren. Hier ist Diazepam ein Kandidat auf eine Umstellung auf ein anderes Benzodiazepin mit geringerer anticholinerger Komponente.

2.) Diazepam ist aufgrund seiner langen Halbwertszeit schlecht steuerbar.

3.) Diazepam wird über die Leber eliminiert, was bei Leberfunktionsstörungen zu einer noch einmal verzögerten Elimination führen kann.

Welches Benzodiazepin ist besser geeignet?

Lorazepam (z.B. Tavor®) ist besser steuerbar, wird kaum über die Leber abgebaut und ist daher problemlos auch für leberkranke Patienten eliminierbar und hat kaum anticholinerge Nebenwirkungen. Daher ist Lorazepam im Delir besser geeignet als Diazepam. Auch Clonazepam (z.B. Rivotril®) ist gut geeignet.

P.S.: Mit bestem Dank an die Pharmakologin Fr. Prof. Martina Hahn, in deren Workshop ich das gelernt habe. Merke: Klinische Pharmakologen gehören zu einer qualitätsgesicherten Pharmakotherapie im Krankenhaus einfach dazu…

Aktuelle Medikation

• Amiodaron
• Citalopram 20-0-0-0 mg

Was ist hier falsch?

Amiodaron ist ein Antiarrhythmikum. Es kann eine deutliche Verlängerung der QTc-Zeit verursachen. Auch Citalopram kann die QTc-Zeit verlängern. Die Kombination beider Substanzen ist daher kritisch, da die Wahrscheinlichkeit einer deutlichen QTc-Zeit Verlängerung mit der Gefahr einer lebensbedrohlichen Torsade-de-point-Tachycardie erhöht ist.

Welche Alternative besteht?

In diesem Fall könnte man Amiodaron beibehalten, aber Citalopram auf beispielsweise Sertralin umstellen. Sertralin ist nicht dafür bekannt, die QTc-Zeit zu verlängern. Natürlich soll man zusätzlich in regelmäßigen Abständen ein EKG durchführen und die Elektrolyte bestimmen, da auch Hypokaliämien Rhythmusstörungen begünstigen können.

Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin hat eine Kurzfassung der Leitlinie „Unipolare Depression“ veröffentlicht.

Die Kurzfassung gibt einen gut zugänglichen Überblick zu den Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie der Leitlinie Unipolare Depression.

Die Inhalte an sich sind natürlich nicht neu, aber die Aufarbeitung ist wirklich sehr praxisnah gelungen. Die folgende Diashow zeigt euch einige Ausschnitte aus der Kurzfassung, um euch auf den Geschmack zu bringen:

Das PDF könnt ihr hier laden:

http://www.aezq.de/mdb/downloads/nvl/depression/depression-2aufl-vers1-kurz.pdf

Die Frage stellt sich ja. Viele denken folgendermaßen:

„Psychopharmaka sind immer lipophil (fettlöslich), damit sie im Gehirn ankommen und wirken können. Also verteilen sie sich auch im Körperfett. Ein sehr übergewichtiger Patient mit 100 Kg Körperfett braucht daher eine höhere Dosis eines Psychopharmakons als ein sehr schlanker Patient mit nur 10 Kg Körperfett.“

Klingt plausibel. Aber stimmt es auch?

Die Wahrheit über das Verteilungsvolumen und warum es uns hier nicht interessiert

Das pharmakologische Konstrukt des Verteilungsvolumens ist wirklich ein komisches Biest. Wenn man sich vornimmt, jemanden durch die Facharztprüfung fallen zu lassen, müsste man eigentlich nur mal nach dem Verteilungsvolumen fragen, dann würden wohl die meisten Kandidaten gleich freiwillig den Prüfungsraum verlassen. Übrigens auf Nachfragen auch die meisten Prüfer…

Die Wikipedia erklärt das Verteilungsvolumen hier. Auf YouTube findet man kein deutschsprachiges Erklärungsvideo, unten den englischsprachigen gefällt mir dieses hier ganz gut. Tatsächlich verteilen sich lipophile Medikamente auch im Körperfett.

Man kennt das vom Cannabis. Tage und teilweise Wochen nach dem glaubhaft letzten THC-Konsum fallen im Drogenscreening wieder Cannabinoide auf, und die Erklärung kann wirklich sein, dass alte, ranzige Cannabinoide vom Trip vor einem Monat, die sich im Körperfett gelöst hatten, aus welchem Grund auch immer zurück ins Blut gewechselt haben.

Ich möchte die Frage, was mit einem lipophilen Wirkstoff nach Einnahme passiert, mal sehr vereinfacht am Beispiel des THCs erklären:

Bolle baut sich regelmäßig drei Joints pro Tag. Wir verfolgen den Weg des THC´s vom Coffee-Shop bis zum Wirkspiegel im Gehirn…

• Unser hypothetischer Kiffer Bolle kauft sich zunächst mal in einem Coffee-Shop in Amsterdam Haschisch. Der Preis für Haschisch liegt je nach Sorte und Reinheit um die 10 € pro Gramm Haschisch (Quelle hier). Im Laden erhält er zwei Tütchen mit je 0,5 g Haschisch. Er nimmt den Inhalt eines 0,5 g Tütchens und teilt es noch einmal in zwei Hälften zu je 0,25 g Haschisch.
• Mit diesen 0,25 g Haschisch baut sich Bolle einen Joint.
• Haschisch hat einen THC-Gehalt von um die 10 %. Das bedeutet, dass 0,25 g Haschisch etwa 0,025 g THC enthalten. 0,025 g sind 25 mg.
• In Bolle Joint sind nun also 25 mg THC. Er zündet ihn an, um ihn zu rauchen. In den Rauch gehen so etwa 50 % des THC´s über. Macht etwa 12 mg THC im Rauch.
• Bolle inhaliert mit mehreren tiefen Zügen den Rauch. Bei Inhalation gehen etwa 20 % des THCs ins Blut über. Macht also etwa 3 mg THC im Blut. Nun ist THC dermaßen lipophil, dass es sich praktisch nicht in Wasser löst, also auch nicht in der wässrigen Fraktion des Blutplasmas. Im Blut bindet es vielmehr an einige Plasmaproteine, insbesondere Lipoproteine.
• Der Plasmaspiegel des THCs steigt in den ersten Minuten nach der Inhalation schnell an. In Experimenten misst man typischerweise Blutspiegel um die 100-150 µg THC pro Liter Blutplasma.
• Dann beginnen zwei Prozesse, die beide zu einer schnellen Reduktion des Blutspiegels führen.
  1. Erstens wird THC zu verschiedenen Metaboliten abgebaut. Im Wesentlichen wird es in der Leber in andere lipophile Substanzen metabolisiert. Das THC selbst sowie seine lipophilen Metabolite werden über mehrere Stunden bis Tage über die Faeces und den Urin ausgeschieden.
  2. Zweitens verteilt sich das lipophile THC in andere Kompartimente als nur das Blutplasma, namentlich ins Fettgewebe sowie andere fettreiche Gewebe wie das Gehirn, den Herzmuskel, andere Muskeln und andere Organe.
• Es baut sich dann für eine kurze Zeit ein Gleichgewicht auf zwischen der Konzentration im Blutplasma, der Konzentration im Gehirn insgesamt, der Konzentration im synaptischen Spalt, im Fettgewebe und überall sonst.
• Wenn Bolle keinen zweiten Joint raucht, nehmen alle Konzentrationen im weiteren langsam wieder ab.
• Nehmen wir nun an, dass Bolle jeden Tag morgens, mittags und abends einen Joint raucht. Dadurch bringt er die THC-Konzentrationen in den verschiedenen Geweben irgendwann in einen steady-state. Zwar muss er bei den ersten Gaben einige Milligramm THC ins Fettgewebe abgeben, bevor sich der steady-state ausbilden kann. Aber wenn der erst einmal erreicht ist, dann ist es egal, ob 10 Kg Körperfett mit THC aufgesättigt sind oder 100 Kg Körperfett.
• Der Abbau erfolgt ja nicht durch die Fettzellen, sondern nach wie vor in der Leber und zu einem kleineren Teil durch die Niere. Und die Abbau- und Eliminationsgeschwindigkeit hängen nicht mit der Menge des Körperfettes zusammen, sondern mit der enzymatischen Ausstattung des Körpers, namentlich mit der Menge der CYP-p450 Enzyme.

Für den steady-state ist es egal, wie groß das Gefäß ist !

(Bild: steady-state Von Indoor-Fanatiker – Eigenes Werk, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=18658473)

Was haben wir nun bezüglich der Dosierungen für Patienten mit unterschiedlichem Körpergewicht gelernt?

Bei einem Medikament, dass regelmäßig gegeben wird, kann es bei einem adipösen Patienten etwas länger dauern, bis er den steady-state erreicht hat, weil er mehr vom (lipophilen) Wirkstoff braucht, bis auch das Körperfett mit dem Wirkstoff abgesättigt ist. Üblicherweise dauert es so etwa fünf Halbwertszeiten, also oft so etwa drei Tage, bis der steady-state erreicht ist.

Aber danach spielt die Menge des Körperfettes keine Rolle mehr für das Verhältnis von Dosis und Blutspiegel. Dieses Verhältnis wird bestimmt von den ganz normalen Stoffwechselwegen des Abbaus und der Ausscheidung von Medikamenten, also den metabolisierenden und eliminierenden Prozessen.

Merke: Adipösen Patienten brauchen keine höheren Dosierungen der Psychopharmaka, um auf die gleichen Blutspiegel zu kommen. Sie brauchen allenfalls etwas länger, bis sie den steady-state erreicht haben.

Eure Rückmeldung zu dieser Überlegung

Das war jetzt ein recht komplizierter Gedankengang, und er ist an einigen Stellen vereinfachend. Ich denke jedoch, dass er insgesamt richtig ist und mit der falschen Vorstellung aufräumt, schwerere Patienten bräuchten höhere Dosierungen und leichtere Patienten bräuchten niedrigere Dosierungen. War die Erklärung nachvollziehbar? Ist sie irgendwo doch zu vereinfacht oder gibt es einen Denkfehler in dieser Erklärung, der zu einem anderen Ergebnis führt? Schreibt bitte eure Gedanken und Anregungen in die Kommentare!

Welche Kombinationen von Neuroleptika bieten sich an?

Im ersten Schritt einer antipsychotischen Therapie ist die Monotherapie mit einem Neuroleptikum anzustreben. Bleibt diese erfolglos oder wird sie nicht vertragen, soll man im nächsten Schritt auf ein anderes Neuroleptikum in Monotherapie wechseln. Bleibt auch dies erfolglos, kann man entweder ein drittes Neuroleptikum in Monotherapie geben, oder eine Kombination von zwei Neuroleptika versuchen.

Die Auswahl des richtigen Neuroleptikums ist eine komplexe Angelegenheit. In die Wahl fließen verschiedene Aspekte ein, darunter Vorbehandlungen des Patienten und die Erfahrungen hiermit, individuelle Faktoren wie die Schwere und Akuität der Symptomatik, das zu erwartende Nebenwirkungsprofil des Medikamentes und auch persönliche Präferenzen des Behandlers.

Welches Neuroleptikum ich zu Beginn einer Behandlung nach welcher Überlegung einsetze, habe ich in meinem Buch Psychopharmakotherapie griffbereit und im Blog hier einmal beschrieben.

Aber nach welcher Überlegung wähle ich aus, welche Neuroleptika man gut miteinander kombinieren kann und bei welchen die Kombination kaum zusätzlichen Nutzen verspricht?

Um ehrlich zu sein: Für die Frage nach sinnvollen Kombinationen zweier Neuroleptika habe ich im wesentlichen ein Modell im Kopf: Ich unterteile für mich die Neuroleptika in zwei Gruppen.

1. Die D2-affine Gruppe: In diese Gruppe gehören für mich alle Neuroleptika, deren Wirkung primär über eine Blockade des Dopamin-D2-Rezeptors zustande kommt. Dazu gehören alle alten, typischen Neuroleptika, wie Haloperidol und Benperidol. Ich zähle auch die atypischen Neuroleptika Risperidon, Amisulprid und Aripiprazol dazu, die in niedrigen Dosierungen kaum EPMS verursachen, die aber doch zu einem erheblichen Teil ihre Wirkung am D2-Rezeptor entfalten.
2. Die 5HT / D2-affine Gruppe: In diese gehören für mich alle Neuroleptika, die sowohl den D2-Rezeptor als auch in relevantem Ausmaß den 5HT-2a-Rezeptor blockieren. Diese Neuroleptika gehören alle zur Gruppe der atypischen Neuroleptika, weil sie in üblichen Dosierungen keine EMPS verursachen. Dazu zählen für mich Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Sertindol, Ziprasidon und Asenapin.

Diese Gruppenzuordnung ist weder pharmakologisch ganz sauber, noch wissenschaftlich fundiert, noch Expertenkonsens. Egal. Wenn ich von einem Neuroleptikum wegen mangelnder Wirksamkeit oder zu großen Nebenwirkungen auf ein anderes wechsel, dann wechsel ich in der Regel auch zwischen diesen beiden Gruppen. Und wenn ich zwei Neuroleptika miteinander kombiniere, dann kombiniere ich in aller Regel eines aus der einen und eines aus der anderen Gruppe. Gute und bewährte Kombinationen sind zum Beispiel Amisulprid aus Gruppe 1 und Clozapin aus Gruppe 2. Ich habe da mal dieses hübsche Schaubild gemacht. Was haltet ihr von diesem Vorgehen?

Bild: Münster, Montgolfiade 2004 Dietmar Rabich / Wikimedia Commons / „Münster, Montgolfiade 2004 — 2004 — 1“ / CC BY-SA 4.0.

Wer schon mal mit einer Fachfrau oder einem Fachmann über Drogenscreenings im Urin gefachsimpelt hat, der hat, egal worum es gerade ging, auf jeden Fall schon mal gehört: „Ja, das stimmt im Prinzip, aber natürlich nur je nach Kreatinin!“ Gut. Was hat es denn nun mit dem Kreatinin auf sich?

Wenn man Urin auf Drogen untersucht, dann bestimmt man die Konzentration dieser Drogen oder ihrer Metabolite im Urin. Ab einer bestimmten Schwellen-Konzentration sagt man, der Urin sei positiv auf diese Substanz getestet. Natürlich kann man den Messwert auch ganz genau, z.B. in µg/l angeben. In beiden Fällen fließen zwei Variablen ins Ergebnis ein:

1. Die Menge der Droge im Urin
2. Die Menge des Urins.

Ja, genau. Wenn der Proband sehr viel Wasser getrunken hat, und sehr viel Urin produziert hat, dann verdünnt er damit die Konzentration der Droge im abgegebenen Urin. Wenn ich einen Teebeutel in ein Glas Tee halte, dann ist der Tee dunkler als wenn ich den gleichen Teebeutel in einen Eimer Wasser halte. Nehme ich von beidem eine Probe, zeigt die Probe aus dem Glas eine höhere Konzentration des Tees und seiner Bestandteile als die Probe aus dem Eimer.

Wie kann man als Arzt nun einschätzen, wie „verdünnt“ der Urin ist? Mit „verdünnt“ ist hier nicht gemeint, dass nachträglich in das Probengefäß Wasser eingefüllt wurde, sondern in welchem Maß der Proband in den Stunden vor der Urinabgabe viel Wasser getrunken hat, um so einen dünnen Urin zu haben. Und hier kommt das Kreatinin ins Spiel. Über Kreatinin muss man in diesem Zusammenhang folgendes wissen:

• Kreatinin wird kontinuierlich und in quasi konstanter Menge im Stoffwechsel gebildet und mit dem Urin ausgeschieden.
• Die Kreatininkonzentration im Urin ist daher ein Maß für den Wassergehalt des Urins.
• Die „normale“ Kreatininkonzentration im Urin beträgt 1 g / Liter.
• Urine mit einer Kreatininkonzentration < 0,3 g / Liter können als „verdünnt“ angesehen werden und sollten im Falle eines negativen Ergebnisses nicht akzeptiert werden. Im Falle eines positiven Ergebnisses kann man sie natürlich gerade erst recht verwenden.
• Der Quotient aus der Konzentration der Droge und der Konzentration des Kreatinins im untersuchten Urin schließt den Einfluss des schwankenden Wassergehaltes des Urins auf die Konzentration der Droge weitgehend aus.

Fazit: Je niedriger der Kreatinin-Wert im untersuchten Urin ist, desto „dünner“ war der Urin. Bei sehr dünnem Urin entdecke ich niedrige Konzentrationen einer Droge nicht mehr so gut.

Eine sehr hilfreiche Erläuterung zu analytischen Problemen und möglichen Lösungen zum Thema Drogenscreenings des Instituts für Toxikologie Berlin findet ihr hier:

http://bagaep.de/wp-content/uploads/2016/02/lampeimmunojva.pdf

Ich habe meinen ursprünglichen Artikel zu Aripiprazol, den ihr hier finden könnt, etwas aktualisiert. Was habe ich aktualisiert?

Aripiprazol kann – vermutlich aufgrund seiner dopaminagonistischen Wirkkomponente – Impulskontrollstörungen verursachen

In den letzten Jahren wurden immer wieder Impulskontrollstörungen unter Aripiprazol berichtet. Die FDA hat daher hier ein entsprechendes Drug Safety Announcement veröffentlicht. Der Wirkmechanismus dieser Nebenwirkung ist plausibel. Von Dopaminagonisten, wie man sie in der Behandlung des M. Parkinson verwendet, ist bekannt, dass diese Impulskontrollstörungen, insbesondere Spielsucht und Hypersexualität verursachen können. Aripiprazol hat eine partiell dopaminagonistische Wirkkomponente. Daher ist es plausibel, dass Aripiprazol genau diese Nebenwirkungen ebenfalls verursachen kann. Die Patienten und ihre Angehörigen sollen also über diese mögliche unerwünschte Wirkung aufgeklärt werden, die behandelnde Ärzt_in soll während einer Behandlung mit Aripiprazol auf das Auftreten von Impulskontrollstörungen achten und gegebenenfalls die Dosis reduzieren oder das Präparat umstellen.

Aripiprazol hat eine besonders lange Halbwertszeit

Aripiprazol hat mit 72 Stunden eine recht lange Halbwertzeit, der steady-state der Plasmakonzentration des Wirkstoffs wird oft erst nach zwei bis drei Wochen erreicht. Das ist zwar nicht neu, aber Aripiprazol unterscheidet sich hier von den meisten anderen Neuroleptika. Die lange Halbwertszeit führt dazu, dass eine einmal tägliche Gabe mehr als ausreicht. Sie führt auch dazu, dass man die klinische Wirkung oft erst nach zwei bis drei Wochen richtig gut beurteilen kann, weil der Wirkstoff im Plasma dann den steady-state erreicht hat. Das passt zur klinischen Erfahrung, dass man bei Aripiprazol Dosissteigerungen langsamer als bei anderen Neuroleptika durchführen sollte, zum Beispiel 5 mg pro Tag in der ersten Woche, 10 mg pro Tag in der zweiten Woche, und dann in der dritten Woche entscheiden soll, ob man um weitere 5 mg pro Woche steigern soll.

Aripiprazol ist nun auch als Generikum erhältlich

Und zwar schon etwas länger. Das Depot Abilify Maintena® ist immer noch nur vom Originalhersteller Otzuka erhältlich, die Tabletten gibt es aber nun auch von anderen Anbieter.

In der Psychopharmakotherapie tut sich jedes Jahr so viel, dass man nur mit einem aktuellen Buch wirklich up-to-date sein kann. Heute ist mein Buch Psychopharmakotherapie griffbereit in der dritten Auflage erschienen. Und die enthält jede Menge Neuerungen, Aktualisierungen und Überarbeitungen. Unter anderem neu sind Kapitel zu:

• Sertralin
• Milnacipran
• Trimipramin
• Spice
• Medikamentenwechselwirkungen
• Psychopharmaka und Schwangerschaft
• Sinnvollen Kontrolluntersuchungen.

Alle Kapitel sind aktualisiert worden. Das Kapitel zu Vortioxetin (Brintellix®) wurde gestrichen, da es auf dem deutschen Markt nicht mehr verfügbar ist.

Das Buch bleibt seiner ursprünglichen Idee treu, insbesondere Neueinsteigern in die Psychopharmakotherapie einen Überblick und eine gute Orientierung zu geben. Es ist aber auch zum Nachschlagen der häufig verwendeten Medikamente geeignet.

In jedem Kapitel werden zunächst die grundlegenden Therapieprinzipien dargestellt, dann werden ausgewählte Medikamente im einzelnen dargestellt. Bei jedem Medikament erkläre ich etwas zur Pharmakologie, zum klinischen Einsatz, zu unerwünschten Wirkungen, erkläre die Dosierung und die praktische Anwendung. Schließlich gebe ich zu jedem Medikament mein persönliches Fazit, dass dem Leser hilft, sich ein Bild vom beschriebenen Medikament zu machen.

Bei Amazon könnt ihr das Buch hier bestellen, bei Schattauer direkt hier.

(Heute ist die Kindle-Version noch nicht erhältlich; der Button verlinkt auf die Kindle-Version der zweiten Auflage, aber die dritte Auflage wird auch als e-Book kommen….)

Bild: Empty bottle for Ritalin tablets, England, 1954-1970. Fæ, CC.

Substitution ist bei Opiatabhängigen unzweifelhaft sinnvoll

Langjährig heroinabhängige Patienten werden schon seit Jahrzehnten mit dem Opioid Methadon substituiert, und es ist völlig unstrittig, dass dies einen wirklich großen Nutzen hat. Prostitution, Beschaffungskriminalität und Infektionskrankheiten durch geteilte infizierte Nadeln gehen drastisch zurück, das Gesundheitsniveau steigt auf allen Achsen deutlich an. Methadon löst im Vergleich zu Heroin deutlich weniger das Gefühl des Rausches oder „High“-seins aus. Das liegt unter anderem daran, dass es aufgrund der oralen Gabe langsamer an die Opiatrezeptoren anflutet und mit 24-36 Stunden eine recht lange Halbwertszeit hat. Das macht die einmal tägliche Gabe im Rahmen der Substitution möglich. 

Ein Nikotinpflaster ist auch eine Substitution…

Hier wird das Nikotin als medizinisches Produkt über eine länger wirksame Applikation gegeben. Das Prinzip ist das gleiche: Entzugsbeschwerden werden vermindert und das Substitut schädigt aufgrund seiner seiner kontrollierten Gabe, seiner langwirksamen Verfügbarkeit und insbesondere aufgrund der Abwesenheit des Tabakrauches weniger als die eigentliche Droge, die gute alte Kippe.

Pharmakologisch gäbe es auch für Amphetaminabhängige ein entsprechendes Substitut

Auch die Amphetamin- oder Kokainabhängigkeit sind schwere Krankheiten, die mit erheblichen Gesundheitsschädigungen verbunden sind. Auch soziale Probleme durch Prostitution und Beschaffungskriminalität treten häufig auf. Daher stellt sich ganz berechtigt die Frage, ob auch bei dieser Sucht ein Substitut zur Verfügung steht, das langjährig Abhängigen, die anders nicht abstinent werden können, hilft. 

Aus pharmakologischer Sicht bietet sich hier Methylphenidat an…

Methylphenidat, besser bekannt unter einem seiner Handelsnamen: Ritalin®, das zur Behandlung des ADHS eingesetzt wird, eignet sich aus pharmakologischer Sicht gut als Substitut:

• Es ist ein Amphetamin, dass damit die zu substituierende Wirkung komplett abdeckt.
• Es löst im Vergleich zu anderen Amphetaminen viel weniger ein „High“-Gefühl aus.
• Es ist als Retard-Präparat erhältlich, so dass eine einmal-tägliche Gabe möglich ist.

Aber in der Praxis spricht viel dagegen:

Die Abhängigkeit von Amphetaminen unterscheidet sich stark von der Abhängigkeit von Opiaten. Ein wesentlicher Punkt ist, dass Opiatabhängige schon wenige Stunden nach der letzten Dosis starke Entzugsbeschwerden bekommen, die den nächsten Schuss subjektiv stark erzwingen. Das Substitut, dass die Entzugsbeschwerden praktisch komplett aufhebt, durchbricht an dieser Stelle den Teufelskreislauf. 

Amphetaminabhängige entwickeln typischerweise keine akuten Entzugsbeschwerden. Sie haben zwar Craiving nach der Wirkung, aber eben keinen Entzug, insbesondere keinen körperlichen. Daher ändert sich durch ein Substitut nicht so viel, weil es den Teufelskreis nicht durch Aufheben der Entzugsbeschwerden durchbricht. Und die gewünschte Wirkung tritt durch Methylphenidat auch nicht im gewünschten Ausmaß ein.

Auch Methylphenidat kann mißbraucht werden und kann als Suchtstoff verwendet werden. Rektale und nach Filterung intravenöse Applikationen bringen den Berichten von Konsumenten nach sehr wohl ein High-Gefühl. Daher müsste eine Substitution genau so wie bei Methadon mit einer täglichen Vergabe beim Arzt und einer Einnahme unter Aufsicht erfolgen. 

International gibt es auch Versuche mit Methylphenidat bei Kokain- oder Amphetaminabhängigen

Ich habe berichtet bekommen, dass genau diese Substitutionsbehandlung in den Niederlanden schon angewendet werde, das sei auch gar nicht so selten. Wie diese Übersichtsarbeit darlegt, gibt es international Erfahrungen und auch einige wenige kontrollierte Studien zur Frage der Methylphenidat-Substitution. Zusammengefasst kann man sagen, dass die Ergebnisse inkonsistent sind und unter dem Strich keinen erkennbaren Nutzen ausweisen. 

Neue Deutsche Leitlinie zu Methamphetamin-bezogenen Störungen

Es gibt seit kurzem eine neue deutsche Leitlinie zu Methamphetamin-bezogenen Störungen, die ihr hier findet. Im Ärzteblatt dieser Woche berichten Fr. Prof. Gouzoulis-Mayfrank et al. hierüber, der Artikel fasst das wichtigste zusammen und ist sehr lesenswert. Er ist kostenlos im Vollzugriff hier zu finden. In dieser Leitlinie geht es speziell um Methamphetamin, also „Meth“ oder „Crystal-Meth“, aber die Einschätzung zur Substitution ist sicher auch auf andere Amphetamine und auch Kokain übertragbar. Dort heißt es: 

Die Experten halten Substitutionsversuche mit Psychostimulanzien, obwohl sie pharmakologisch plausibel sind, für nicht hinreichend belegt, beispielsweise retardiertes D-Amphetamin oder retardiertes Methylphenidat. Die wenigen RCT wiesen erhebliche Mängel auf, die Effekte waren nicht konsistent und bezogen sich meist auf sekundäre Endpunkte. Solche Behandlungsversuche sollen nur im Rahmen hochwertiger klinischer Studien (eher im stationären Setting) erfolgen.

Mein persönliches Fazit

Pharmakologisch klingt es wirklich plausibel. Aus klinischer Sicht ist aber für mich unmittelbar klar, dass eine Substitutionsbehandlung mit Methylphenidat für kokain-, amphetamin- oder methamphetaminabhängige Patienten keine sinnvolle Option ist. Da es bei der Amphetaminabhängigkeit kaum Entzugsbeschwerden gibt, durchbricht das Substitut den Teufelskreis aus Entzugsbeschwerden und erneutem Drogenkonsum nicht. Zugleich ist das Missbrauchspotential hoch.

Es verbleiben psychotherapeutische Maßnahmen und eine sehr intensive Anbindung an das Suchthilfesystem, die beide eine gute und belegte Wirkung haben. Man kann eben nicht immer Feuer mit Feuer bekämpfen….   

Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft hat entschieden, dass Patientinnen, die Valproat erhalten, eine Aufklärungskarte über die damit verbundenen Risiken ausgehändigt werden muss. Valproat ist in erheblichem Maße teratogen. Ich hatte hier darüber ausführlich berichtet. Trotz des Rote-Hand-Briefes und zahlreicher anderer Informationsansätze gibt es immer wieder Patientinnen im gebärfähigen Alter, die Valproat erhalten und nicht angemessen über das teratogene Risiko aufgeklärt worden sind. Anbei poste ich die nun erforderliche Informationskarte, die den Patientinnen ab jetzt bei Verordnung oder Ausgabe vom Arzt oder Apotheker ausgegeben werden soll sowie die dazugehörige offizielle Mitteilung.

In der 51 Episode beantworten wir eure Fragen, und zwar eine ganze Reihe davon. Vielen Dank für die aktive Mitarbeit an der Folge und viel Spaß beim Zuhören!

Shownotes:

Von den Schimpansen entschieden sich eindrucksvolle 72 Prozent dafür, länger auf die größere Belohnung zu warten. Und die Studenten? Nur zu 19 Prozent.153 153 Rosati, A. G., J. R. Stevens, B. Hare, M. D. Hauser: »The Evolutionary Origins of Human Patience. Temporal Preferences in Chimpanzees, Bonobos, Human Adults«. In: Current Biology 17 (2007), 1663 –1668.

Hier findest Du sie: http://psychcast.de/pc051-better-call-psychcast/

Die Print-Variante gibt es ja schon seit einigen Wochen in der dritten Auflage. Nun ist auch die kindle-Edition verfügbar. Für die dritte Auflage habe ich den gesamten Text überarbeitet und an vielen Stellen aktualisiert. Medikamente, die auf dem deutschen Markt keine Rolle mehr spielen, wie Vortioxetin, habe ich aus dem Buch herausgenommen, dafür neue und interessante Substanzen wie Milnacipran neu aufgenommen. Das Kapitel über Medikamentenwechselwirkungen habe ich deutlich erweitert und neue Kapitel über Psychopharmaka in der Schwangerschaft, sinnvolle Kontrolluntersuchungen sowie Abschnitte über Spice, Sertralin und Trimipramin ergänzt. Wer das Buch nicht hat und eine elektronische Variante bevorzugt, der kann sich jetzt die Leseprobe hier laden und ggf. zuschlagen. 

Das Buch ist allerdings nur auf dem kindle fire, einem iPad, iPhone, Mac oder PC lesbar. Aufgrund der farbigen Abbildungen kann man es nicht auf dem normalen ePaper kindle wie dem kindle paperwhite lesen.

Die giftigen Beeren der Schwarzen Tollkirsche (Atropa belladonna)Von Kurt Stüber [1] – caliban.mpiz-koeln.mpg.de/mavica/index.html part of http://www.biolib.de, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=2745

(Vielen Dank an Fr. Prof. Hahn, von der ich diesen Tipp habe).